경찰청 국가수사본부는 12월 22일부터 실손보험 부당 청구행위에 대한 전국 특별단속을 실시한다.

 최근 ➊일부 의료기관이 브로커와 공모하여 비급여 치료인 비만치료제를 급여 또는 실손보험 보장 대상인 것처럼 가장하여 ➋비급여 치료를 다른 치료 명목으로 진료내역을 분할ㆍ변형하는 방식으로 보험청구가 가능하도록 가장하고, ➌허위ㆍ과장된 진료기록과 영수증을 발급한 사례가 발생하였다.

 경찰은 이러한 사례가 비급여 진료비를 실손보험 재정에 전가하는 구조적 범죄로, 보험금 누수로 인한 부담이 결과적으로 다른 가입자들에게 보험료 인상으로 전가되어 보험재정에 중대한 위해를 초래할 수 있는 조직적ㆍ악성 범죄로 발전할 수 있다고 보고 있다.

 이에 경찰은 올해 10월에 종료된 ’25년 보험사기 특별단속에 이어 실손보험 부당청구 행위에 대한 별도 특별단속을 실시한다.

 

 중점 단속 대상은 ➊실손보험 적용이 불가능한 치료에 대한 거짓청구 행위➋보험금 지급 요건을 충족하기 위한 과다ㆍ이중ㆍ분할 청구행위와 ➌▵이에 수반하는 진료기록부ㆍ영수증 등 허위기재 ▵각종 보험금 편취 행위 ▵알선ㆍ권유ㆍ유도행위이다.

▸(거짓청구) 실손보험 보장대상이 아닌 치료를 보험적용이 가능한 치료로 분류, 진료기록부 기재 등을 통해 보험금을 청구하는 행위

▸(과다ㆍ이중ㆍ분할청구) 실손보험 보장이 가능한 치료를 보험금 지급 요건을 충족하도록 치료 형식ㆍ구성만 조정하는 행위

  ※ 이에 수반되는 진료기록부 허위 기재행위, 알선ㆍ권유행위 등도 모두 단속 대상

 경찰은 각 시도경찰청 반부패경제범죄수사대ㆍ형사기동대 등에 ‘보험사기 전담수사팀’을 지정ㆍ운영하는 한편, 보험금 편취 고의가 비교적 미약한 단순 환자보다는 의료관계자, 브로커 등이 개입된 조직적ㆍ악의적 보험사기에 대해 수사력을 집중한다.

 또한, 입체적이고 적극적인 법률 적용을 통해 ▵범죄단체조직죄 ▵업무방해▵허위진단서작성죄 등을 적극 적용, 취득한 범죄수익 전액에 대해 적극적으로 몰수ㆍ추징보전할 예정이다. 

  경찰청은 “보험사기는 사회안전망의 큰 축을 담당하는 보험제도에 대한 신뢰를 무너뜨리고 보험금 누수를 유발하여 선량한 보험가입자의 피해를 초래하는 민생 침해범죄인만큼 단속에 최선을 다하겠다.”라고 밝혔다.